Maria Zhukova: “MRI – what does it give us?”
Мария Жукова: «МРТ – что это нам дает?»
WE ARE OPENING A NEW ERA IN THE DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF EQUINE LIMBS!”
“A horse is a unique and very finely organized biological object that needs its own “road map” of health,” explains the chief veterinarian of the MAXIMA VET clinic.
Maria Zhukova: I have 25 years of medical practice, and I started working without X-rays and ultrasound. These were difficult years, but we managed. (Laughs). I remember people who made fun of me, a young doctor, saying that a real specialist should “see” tendons with his hands. Very little time has passed, and ultrasound has entered our practice as firmly and naturally as a toothbrush into the life of any person, and now few people will dispute the benefits of ultrasound when examining the same tendons.
Today, with the advent of Magnetic Resonance Imaging (MRI) in our field, a truly new era has begun in equine veterinary medicine. It’s gratifying that we have a completely Russian history ( the device and software were developed and assembled in the Russian Federation - author’s note ), which makes me doubly proud. Now, I hope, such a fatal and often erroneous diagnosis for sports as navicular syndrome will be a thing of the past.
The effectiveness of treatment is always closely related not only to the correctness of the diagnosis, but also, more importantly, to its timeliness. Often, when observing lameness in a horse, they attribute it either to the horseshoe, or to the ground, or to the reins and the rider, until, finally, they see obvious deviations on the X-ray! And this is where we should be happy – there is a diagnosis! But often it’s too late...
The fact is that the pathological process of bone restructuring can be seen on x-rays no earlier than 35-45 days from its onset, and at this stage it is already difficult to change anything. The body began to heal itself, and we can only observe and help it in this. The time for intervention in the preclinical stage, which is only 10-14 days, has already been lost. The periosteal reaction ( this is the area of bone unevenness that we see on x-rays – author’s note ) although it should “fix” the damaged area, in general, is the beginning of an unpleasant prognosis - joint deformation and arthrosis.
HORSE EXPERT: How to prevent the horse’s physical condition from becoming irreversible? How not to drive her to the point of no return?
Maria Zhukova: When in our domestic equestrian world they ask the question “why we don’t have top-level sports horses in Russia,” for many the answer seems quite obvious: “The selection is wrong, and we are raising it incorrectly!”
And I’ll tell you this - we have promising horses, but their health ends before they can show their talent. Because we don’t yet have a tradition of seriously caring about the health of a sports partner.
We adopted a lot of good things from there, from European practice. But they have not yet learned to invest in their partner with a long-term view. And now I’m not talking about supplements and various chondroprotectors, I’m talking about screening programs at the doctor and subsequent management.
Our current big equestrian sport reminds me of the situation with cars in Russia in the 90s - then many switched to “German” brands, but they preferred to service them the old fashioned way in a garage, rather than in a company service center.
HORSE EXPERT: But there are a lot of athletes and horse owners around who go to clinics, invite expensive doctors, and regularly inject joints!
Maria Zhukova: I don’t argue, but I’m talking about something else. I'm talking about diagnostics. Not on your knees, among the stables, but on professional equipment in a serious clinic. Before injecting a horse into a joint, you still need to understand which joint needs which drug. To do this, it is not enough to drive the line and feel it. You need an X-ray with a good powerful emitter, ultrasound scanning with high-frequency sensors and an elastography function, and in some cases an MRI. And not in a lame horse, but also in a relatively healthy horse.
Look, what a common situation happens - they have re-shod and the horse is a little “squeezed” in its movements. And so a couple of forgings in a row. How the situation develops in this case - clay, phenylbutazone. We stood, walked and tried to work. Even if we do an x-ray, we are unlikely to find anything new and interesting. And time goes by. And it’s good if the horse is lame. And if not, we’ll inject the joint, walk and go again. Did not work? Let's repeat everything again. Didn't work again? We will change the doctor and the farrier. And so on in a circle. At the same time, the horse seems to be working, but it just doesn’t reach the sports load.
HORSE EXPERT: And how does this story end?
Maria Zhukova: In most cases, nothing good. They try to return the horse to work, sometimes for several months and years, changing trainers and athletes, before it eventually becomes clearly lame or swelling occurs.
HORSE EXPERT: Lameness is understandable, it is always bad. Is swelling really that critical?
Maria Zhukova: It depends on the swelling. Bone swelling – yes, critical. This is the most unpleasant situation that can happen to your horse. Firstly, such swelling is practically invisible from the outside. And, secondly, even if it is visible, it is quite difficult to determine clinically whether it is active inflammation or some kind of compensatory reaction.
The fact is that, as a physiological norm, the daily load of trotting and galloping leads to specific changes in bone tissue - “modeling”, or, more simply, to the adaptation of its structure to the ground and other life requirements. Thus, the bone becomes even more mature, dense and strong and can adequately absorb stress. In the body, this process must occur constantly throughout life and in strictly dosed doses. Neither faster nor slower, otherwise various microcracks occur or “unfinished” areas remain - voids.
Everyone has probably heard the diagnosis of “subchondral bone cysts”? So, these are the consequences of these microscopic voids and cracks. The early stages of the formation of such a problem remain beyond the possibility of being determined by X-ray or ultrasound. And only on MRI can this process be seen from the first day.
HORSE EXPERT: What to do? Radically change your approach?
Maria Zhukova: Yes, and this is obvious. Abroad, the main strategy is very pragmatic - to be able to work with a sports horse at the preclinical stage. It's no secret that a healthy Grand Prix-level tournament horse is a mythical character. A striking example of this is all our brood starts. Therefore, it is important for the rider and trainer to stop in time, without waiting for obvious clinical problems to appear, and, especially, radiological abnormalities.
Therefore, it is quite logical, at the slightest suspicion of lameness in the hoof or obvious pain in the interosseous attachment, to immediately do an MRI, since the sensitivity of this method, according to evidence-based medicine, is many times higher than all others.
Horses are injury-prone athletes, understandably so. But few people think that the bulk of “irreversible” orthopedic problems begin a couple of years before lameness. The doctor misses these conditions during examinations and x-rays. Here, perhaps, only the athlete and the trainer are truly the main experts, since only they can pay attention to the systematic reluctance of the horse to perform movements from the right leg or land on the right leg.
I often hear from athletes that going to doctors is harmful: “They always see lameness and walk, or even worse, they force you to stand in a stall. And we can’t do it without training!”
Before the arrival of MRI, I often had to play it safe, offering to wait with a reserve. Just with the expectation that on repeated x-rays the subchondral injury will be visible on day 35-45. With the advent of MRI, such practice is not needed - we do the examination any day and see everything we need. The rehabilitation program becomes individual - some can undergo treatment and walk, while others are better off just standing.
HORSE EXPERT: Which areas of the limb are most often destroyed by subchondral trauma?
Maria Zhukova: According to statistics, these are, of course, the hoof, coronoid and fetlock bones. Everything that is so easily blocked by us during the lower diagnostic blockade, and which we immediately associate with navicular syndrome and then try to confirm on x-ray.
Agree - it’s quite strange when you “prophesy” looking at “clean” X-rays of a lame horse, and suggest that the athlete wait with training, relying only on your professional instinct? Of course, options are possible here too. They will believe you and wait for you. They will check you and wait. They will change you to another doctor who will offer something more convenient. Because, to be honest, we can also make mistakes. That's why I'm in favor of MRI.
HORSE EXPERT: Let's summarize! What has changed now, with the advent of MRI diagnostics of horse limbs in veterinary medicine?
Maria Zhukova: MRI diagnostics allows you to see an active pathological process in any area of the limb at a very early stage, when no other method - x-ray and ultrasound - can yet detect changes. Thus, we finally have a technique for proactive screening for potential lameness, when the situation is still correctable and reversible, and the horse can be saved for the Grand Prix level.
That is why the MRI method can be considered, without exaggeration, a grandiose event in equine veterinary medicine, its new stage. This changes our understanding of early diagnosis and gives the horse an even better chance of a full recovery and continuation of its career.
ABOUT THE AUTHOR: Maria ZHUKOVA, Chief Physician of MAXIMA VET - a veterinary clinic at the Eurasian Equestrian Association (EEA), specialist of the first MRI center in Russia at the EEA, a recognized authority in equine orthopedics, founder and leading specialist of courses on visual diagnostics in equine orthopedics, official delegate/attending veterinarian of the FEI, scientific editor of foreign works on veterinary medicine published in the Russian Federation.
Examples of MRI images with comments:
COMMENT: These images reflect swelling - synovitis in the coffin joint and disruption of the articular cartilage of the coffin joint. Such a horse can be treated with viscoelastic gels, anti-inflammatory and kept on walking loads until improvement and then gradually returned to work.
COMMENT: There is obvious injury to the medial collateral ligament of the coffin joint, involving the coronoid bone in the pathological process. Such a horse, of course, has arthritis and synovitis of the coffin joint, but this is secondary to enthesopathy of the ligament. Treatment in this case will need to be carried out with physiotherapy, injections into the joint and complete rest in the stall.
COMMENT: In these images the horse has chronic fetlock synovitis. The identified deviations reflect a chronic change in bone density - sclerotization, as well as a change in the configuration of the articular block. In medical practice, such a patient is offered to have a joint replaced, since there are chronic abnormalities that do not allow the joint to work fully. This procedure is not yet available for horses. This is why early monitoring of damage is so important to manage the process and not lead it to the point of no return.
COMMENT: In this case, the horse has swelling of the coronoid bone - a so-called subchondral injury. In this case, injections into the joint are contraindicated. The horse needs to stay in a stall for at least 2 months. Until the swelling completely resolves.
ОТКРЫВАЕМ НОВУЮ ЭРУ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ КОНЕЧНОСТЕЙ ЛОШАДЕЙ!»
«Лошадь – уникальный и очень тонко организованный биологический объект, которому нужна своя «дорожая карта» здоровья», – объясняет главный ветеринарный врач клиники MAXIMA VET.
Мария Жукова: У меня 25 лет врачебной практики, и я начинала работать без рентгена и УЗИ. Это были непростые годы, но мы справлялись. (Смеется). Я помню людей, которые подтрунивали надо мной – молодым врачом, говоря, что настоящий специалист должен «видеть» сухожилия руками. Прошло совсем немного времени, и ультразвук вошел в нашу практику так же прочно и естественно, как зубная щетка в жизнь любого человека, и сейчас мало кто оспорит преимущества УЗИ при обследовании тех же сухожилий.
Сегодня, с появлением в нашей сфере Магнитно-резонансной томографии (МРТ), – наступила реально новая эпоха в конной ветеринарии. Отрадно, что у нас это полностью российская история (прибор и программное обеспечение разработано и собрано в РФ – прим. автора) от чего я испытываю гордость вдвойне. Теперь, надеюсь, такой фатальный для спорта и зачастую ошибочный диагноз как навикулярный синдром будет в прошлом.
Эффективность лечения всегда тесно связана не только с правильностью диагноза, но и, что более важно, с его своевременностью. Часто, наблюдая у лошади хромоту, списывают ее то на подкову, то на грунт, то на повод и всадника, пока, наконец, не увидят на рентгене очевидные отклонения! И вот тут-то вроде и радоваться надо – диагноз есть! Да только часто уже поздно…
Дело в том, что на рентгене патологический процесс костной перестройки можно увидеть не ранее 35-45 дней от его начала, и на этом этапе уже сложно что-то изменить. Организм начал лечить себя сам, и мы можем лишь наблюдать и помогать ему в этом. Время на вмешательство в доклинической стадии, а это всего 10-14 дней, уже упущено. Периостальная реакция (это та зона неровности кости, которую мы видим на рентгене – прим. автора) хотя и должна «починить» поврежденный участок, но, в целом, является началом неприятного прогноза - деформации сустава и артроза.
HORSE EXPERT: Как не доводить физическое состояние лошади до необратимых последствий? Как не заездить ее до точки невозврата?
Мария Жукова: Когда в нашем отечественном конноспортивном мире задаются вопросом, «почему у нас в России нет спортивных лошадей топового уровня», для многих ответ кажется вполне очевидным: «Селекция не та, да и выращиваем неправильно!»
А я вам так скажу – лошади перспективные у нас есть, но их здоровье заканчивается раньше, чем они могут свой талант показать. Потому что нет у нас пока традиции всерьез заботиться о здоровье спортивного партнера.
Мы переняли «оттуда», из европейской практики, много чего хорошего. Но с дальним прицелом вкладываться в своего партнера еще не научились. И я сейчас говорю не про подкормки и различные хондропротекторы, я про скрининговые программы у врача и последующий менеджмент.
Наш нынешний большой конный спорт напоминает мне ситуацию 90-х годов с автомобилями в России – тогда многие пересели на «немецкие» бренды, но обслуживать их предпочитали по старинке в гараже, а не в фирменном сервисе.
HORSE EXPERT: Но ведь вокруг немало и тех спортсменов и коневладельцев, кто и в клиники ездит, и врачей дорогих приглашает, и регулярно в суставы колет!
Мария Жукова: Не спорю, но я про другое. Я про диагностику. Не на коленке, среди конюшни, а на профессиональном оборудовании в серьезной клинике. Прежде, чем колоть лошадь в сустав, нужно еще понять, какой сустав и в каком препарате нуждается. Для этого мало погонять на корде и пощупать. Нужно рентген с хорошим мощным излучателем, ультразвуковое сканировании на высокочастотных датчиках и функцией эластографии, а в ряде случаев и МРТ сделать. И не у хромой, а еще у условно здоровой лошади.
Вот смотрите, какая распространенная ситуация бывает – перековались и лошадь чуть «зажалась» по движениям. И так пару ковок подряд. Как в этом случае развивается ситуация – глина, фенилбутазон. Постояли, пошагали и пробуем работать. Даже если рентген сделаем – вряд ли найдем что-то новое и интересное. А время идет. И хорошо, если лошадь отхромалась. А если нет – уколем сустав, пошагаем и опять поедем. Не сработало? Еще раз все повторим. Опять не сработало? Врача с ковалем поменяем. И так далее по кругу. При этом лошадь вроде как и работает, но только до спортивной нагрузки никак не доходит.
HORSE EXPERT: И чем заканчивается такая история?
Мария Жукова: В большинстве случае ничем хорошим. Лошадь пробуют вернуть в работу иногда по несколько месяцев и лет, меняют тренеров и спортсменов, прежде чем она в конце концов явно захромает или отек случится.
HORSE EXPERT: Хромота это понятно, это всегда плохо. А неужели отек – это столь критично?
Мария Жукова: Смотря какой отек. Отек кости – да, критично. Это самая неприятная ситуация, которая может случиться с вашей лошадью. Во-первых, такой отек практически не видно снаружи. А, во-вторых, даже если его и видно, то клинически достаточно сложно определить - это активное воспаление или какая-то компенсаторная реакция.
Дело в том, что в порядке физиологической нормы ежедневная нагрузка рысью и галопом приводит к специфическим перестройкам в костной ткани – «моделированию», или, проще говоря, к адаптации ее структуры под грунт и иные жизненные требования. Так, кость становится еще более зрелой, плотной и прочной и может адекватно амортизировать под нагрузкой. В организме такой процесс должен идти постоянно в течении жизни и строго дозированно. Ни быстрее, ни медленнее, иначе случаются различные микротрещины или остаются «не достроенные» участки – пустоты.
Все, наверное, слышали диагноз «кисты субхондральной кости»? Так вот, это последствия этих микроскопических пустот и трещин. Ранние этапы формирования такой проблемы остаются за гранью возможности определения на рентгене или УЗИ. И только на МРТ этот процесс можно увидеть от первого дня.
HORSE EXPERT: Что же делать? Радикально менять подход?
Мария Жукова: Да, и это очевидно. За рубежом основная стратегия очень прагматична – уметь работать со спортивной лошадью еще на доклинической стадии. Не секрет, что здоровая турнирная лошадь уровня гран-при – это мифический персонаж. Яркий тому пример – все наши старты с выводкой. Поэтому всаднику и тренеру важно вовремя остановиться, не дожидаясь появления явных клинических проблем, и, тем более, рентгенологических отклонений.
Поэтому, вполне логично при малейшем подозрении на хромоту в копыте или явную болезненность крепления межкостного – делать сразу МРТ, так как чувствительность этого метода по данным доказательной медицины в разы превышает все остальные.
Лошади – это спортсмены, подверженные травмам, это понятно. Но мало, кто задумывается, что основная масса «невозвратных» ортопедических проблем начинается за пару лет до хромоты. Врач пропускает эти состояния на осмотрах и рентгене. Здесь, пожалуй, только спортсмен и тренер, по-настоящему главные эксперты, так как только они могут обратить внимание на систематическое нежелание лошади выполнять движения с нужной ноги или приземляться на правильную ногу.
Нередко слышу от спортсменов, что к врачам ходить вредно: «Они все время видят хромоту и шагать или еще хуже – стоять в деннике заставляют. А мы без тренировок - никак!»
До прихода МРТ мне нередко приходилось перестраховываться, предлагая постоять с запасом. Как раз с расчетом на то, что на повторных рентгенах субхондральная травма будет видна на 35-45 день, С приходом МРТ такая практика не нужна – делаем обследование в любой день и видим все, что нам необходимо. Программа реабилитации становиться индивидуальной – кому-то можно полечиться и шагать, а кому-то лучше только стоять.
HORSE EXPERT: А какие зоны на конечности чаще других разрушаются от субхондральной травмы?
Мария Жукова: По статистике это, конечно же, копытная, венечная и путовая кости. Все то, что так легко блокируется нами при нижней диагностической блокаде, и что мы сразу привязываем к навикулярному синдрому и потом пытаемся подтвердить на рентгене.
Согласитесь – довольно странно, когда вы «пророчествуете», глядя на «чистые» рентгены хромой лошади, и предлагаете спортсмену подождать с тренировками, полагаясь только на ваше профессиональное чутье? Конечно, и тут возможны варианты. Вам поверят и подождут. Вас проверят и подождут. Вас поменяют на другого врача, который предложит что-то поудобнее. Так как, чего греха таить – мы же тоже можем ошибаться. Поэтому я – за МРТ.
HORSE EXPERT: Подытожим! Что же изменилось сейчас, с приходом в ветеринарию МРТ-диагностики конечностей лошади?
Мария Жукова: МРТ-диагностика позволяет увидеть активный патологический процесс на любой области на конечности на самой ранней стадии, когда ни один другой метод – рентген и УЗИ, еще не может уловить изменения. Таким образом, у нас, наконец, есть методика для превентивного скрининга на потенциальную хромоту, когда ситуация еще поправима и обратима, и лошадь можно сохранить для уровня гран-при.
Именно поэтому МРТ-метод можно считать – без преувеличения – грандиозным событием в конной ветеринарии, ее новым этапом. Это переворачивает наше представление о ранней диагностике и дает лошади еще больше шансов на полноценное восстановление и продолжение карьеры.
ОБ АВТОРЕ: Мария ЖУКОВА, Главный врач MAXIMA VET – ветеринарной клиники при Евразийской Ассоциации конного спорта (ЕЕА), специалист первого в России МРТ-центра при ЕЕА, признанный авторитет в ортопедии лошадей, основатель и ведущий специалист курсов по визуальной диагностике в ортопедии лошадей, официальный делегат/лечащий ветеринарный врач FEI, научный редактор зарубежных работ по ветеринарии, издаваемых в РФ.
Примеры МРТ-снимков с комментариями:
КОММЕНТАРИЙ: Данные изображения отражают отек - синовит в копытном суставе и нарушение в суставном хряще копытного сустава. Такую лошадь можно пролечить с вязкоупругими гелями, противовоспалительными и сохранить на шаговой нагрузке до улучшения и затем постепенно вернуть в работу.
КОММЕНТАРИЙ: Здесь очевидна травма медиальной коллатеральной связки копытного сустава с вовлечением в патологический процесс венечной кости. Такая лошадь, конечно, имеет артрит и синовит копытного сустава, но это вторично к энтезопатии связки. Лечение в данном случае будет необходимо проводить с физиотерапией, инъекциями в сустав и полным покоем в деннике.
КОММЕНТАРИЙ: На этих снимках у лошади хронический синовит путового сустава. Выявленные отклонения отображают хроническое изменение плотности кости - склеротизацию, а также изменение конфигурации суставного блока. В медицинской практике такому пациенту предлагают заменить сустав, так как присутствуют хронические отклонения, которые не позволяют суставу работать в полном объеме. Для лошадей такая процедура еще не доступна. Поэтому так важен ранний мониторинг повреждения чтобы управлять процессом и не доводить до точки невозврата.
КОММЕНТАРИЙ: В этом случае у лошади отек венечной кости - так называемое субхондральное повреждение. В таком случае инъекции в сустав противопоказаны. Лошади нужно стоять в деннике не менее 2-х месяцев. Пока отек полностью не рассосется.